Verein Sicheres Freiburg e.V.

Kai Lebrecht

Rathausplatz 2 - 4

79098 Freiburg

Telefon: 0761 29272098

Info@sicheres-freiburg.de

Antrag auf Kostenübernahme

Eigentümer

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Vorname	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
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Objekt

Straße	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Hausnummer	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
PLZ	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Ort	Freiburg
Stadtteil	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Angaben

Sachbeschädigung durch Graffiti am	Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.
Strafanzeige gestellt	☐
Polizei Dienststelle	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Tagebuch- oder Vorgangsnummer	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Wann wurde zuletzt gestrichen?	Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.
Wer war der ausführende Maler?	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Anlagen

Fotos vom Objekt	☐
Anzeige Polizei	☐
Rechnung Maler	☐
Sonstiges	☐

Bemerkung

Anmerkung	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Bitte alle bekannten Daten ausfüllen. Nicht bekannte Daten müssen nachgereicht werden. Ausgefülltes Formular mit Anlagen bitte per Mail an info@sicheres-freiburg.de